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06 Sep 2020

Obstruction Haute Des Voies Urinaires chez le Chat- Traitement et Pronostic

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Obstruction Haute Des Voies Urinaires chez le Chat- Traitement et Pronostic
France Vet - Conférences - Obstruction Haute Des Voies Urinaires chez le Chat
Les obstructions urétérales du chat sont de plus en plus reconnues et affectent la santé rénale de manière importante (insuffisance rénale aiguë post-rénale et maladie rénale chronique). La prise en charge thérapeutique requiert généralement la combinaison d’une intervention chirurgicale pour lever l’obstruction des voies urinaires et d’une gestion médicale pour limiter l’évolution de la maladie rénale chronique. Cette conférence fait donc appel à l’expertise d’un chirurgien et d’un médecin spécialiste pour discuter le traitement et le pronostic des obstructions urétérales félines, en se basant sur l’expérience au sein du CHV Frégis de ces 8 dernières années.

Les obstructions urétérales sont une cause importante d’insuffisance rénale aiguë et de maladie rénale chronique chez les chats. Le diagnostic d’obstruction urétérale est de plus en plus fréquent. Ces anomalies peuvent être causées par des obstructions intraluminales (lithiases, bouchons muqueux, débris cellulaires, caillots de sang), pariétales (processus tumoral, sténose, fibrose) ou extraluminales (ligature iatrogénique de l’uretère, tumeur vésicale ou rétropéritonéale, trajet circumcave) (Kyles et al. 2005, Westropp 2006).

L’urétérolithiase reste cependant la première cause d’obstruction urétérale et résulte de la migration de néphrolithes ou fragments de néphrolithe dans l’uretère. L’augmentation de fréquence des urétérolithiases au cours des 20 dernières années tient probablement à l’augmentation de la prévalence des lithiases oxalo-calciques et à l’amélioration des performances diagnostiques de l’imagerie médicale. Chez le chat, les calculs urétéraux sont composés dans 87 % des cas d’oxalate de calcium et dans 11% des cas de calcium associé à une autre source minérale : il n’existe actuellement aucun traitement spécifique permettant de dissoudre des lithiases de cette composition.

Un chat présentant des calculs urétéraux peut être asymptomatique si l’obstruction est unilatérale et que le rein controlatéral compense. Le chat présente des signes cliniques lorsque l’obstruction est bilatérale ou lorsque l’obstruction est unilatérale et associée à une diminution de la fonction rénale du rein controlatéral. Plus rarement, l’expression clinique peut être due à la douleur liée à l’obstruction.

Ces signes sont généralement peu spécifiques : dysorexie (50%), vomissements (45%), abattement (31%), perte de poids (27%), strangurie et/ou pollakiurie (10%), hématurie (9%).

Diagnostic

Le diagnostic commence d’abord par un examen clinique rigoureux. Une palpation abdominale peut mettre en évidence une asymétrie rénale ainsi qu’une douleur diffuse ou plus particulièrement en région rénale (Kyles et al. 2005, Berent et al. 2011)

La prise en charge consiste en la réalisation des examens complémentaires développés ci-dessous

  • Des analyses sanguines : Celles-ci comprennent la réalisation d’un bilan biochimique (urée et créatinine en particulier) et hématologique ainsi que d’un ionogramme. Une azotémie est observée dans 83 à 95 % des cas, une hyperphosphatémie dans 54 % des cas (Kyles et al. 2005, Manassero et al. 2014, Berent et al 2014, Kulendra et al. 2014). L’hyperphosphatémie engendrée par l’insuffisance rénale s’explique plus précisément par la diminution de l’excrétion urinaire des phosphates. Une hypoprotéinemie ainsi qu’une hypoalbuminémie peuvent également être mise en évidence si le chat est dysorexique ou anorexique. Enfin, le ionogramme peut révéler une hyperkaliémie (35 % des cas) ainsi qu’une hypercalcémie (22% des cas) (Kyles et al. 2005). La prise en charge intensive est alors particulièrement urgente.
  • Une analyse urinaire : celle-ci doit comprendre une étude des caractères physico-chimiques et une analyse bactériologique des urines. La densité urinaire doit être évaluée car elle permet d’apprécier la capacité de concentration des reins. La densité urinaire est souvent normale ou basse en cas de calculs urétéraux (Manassero et al. 2014). L’analyse bactériologique des urines (associée à un antibiogramme si culture positive) devrait toujours faire partie des examens complémentaires lorsqu’un calcul est identifié. Les urines sont récoltées par cystocentèse ou dans la plupart des cas directement prélevées dans la cavité pyélique lors de l’intervention chirurgicale.
  • Des examens d’imagerie : ils servent à choisir le traitement le plus adapté à mettre en place. Les calculs urétéraux étant radio-opaques dans 98% des cas (car composés d’oxalate de calcium), ils peuvent être visualisés à la radiographie. Celle-ci permet la mise en évidence d’une lithiase, mais aussi de déterminer le nombre, la localisation et la taille des calculs. Enfin, les anomalies secondaires à l’obstruction peuvent également être décelées, comme par exemple la néphromégalie ou les irrégularités de la capsule rénale. Cependant, la radiographie n’apporte finalement qu’un nombre limité de renseignements liés à cette affection. L’échographie est l’examen de choix. En effet, elle permet de déterminer la présence de calculs de n’importe quelle composition (qu’ils soient radio-opaques ou non) mais également d’évaluer les répercussions telles que la dilatation pyélique et urétérale en amont de l’obstacle (Kyles et al. 2005, Berent et al. 2011, Horowitz C et al. 2013, Berent et al. 2014, Kulendra et al. 2014, Manassero et al. 2014). Par exemple, l’utilisation de l’échographie améliore nettement le seuil de détection d’une dilatation, même modérée, des cavités pyéliques (pyélectasie ou hydronéphrose) ou des uretères (hydro-uretère). Cet examen présente aussi l’avantage de pouvoir observer l’architecture interne des reins et d’identifier d’éventuelles anomalies du cortex, de la médulla ou de la jonction cortico-médullaire, et donc de déceler des signes de néphropathie chronique et également de faire le suivi de la dilatation pyélique lors de la prise en charge médicale initiale.

Traitement médical

Le diagnostic doit être le plus précoce possible, l'obstruction urétérale pouvant engendrer des complications sévères et entraîner des séquelles irréversibles sur la fonction rénale. Le pronostic de récupération du débit de filtration glomérulaire dépend du degré mais aussi de la durée de l’obstruction.  En effet, une étude chez le chien a montré que le débit de filtration glomérulaire est irréversiblement diminué de 35% après 7 jours d’obstruction et de 54 % après 14 jours d’obstruction (Vaughan 1971).

Un traitement médical peut-être tenté (pour une durée maximale de 24 heures) si les conditions suivantes sont réunies: le chat ne doit pas présenter de risque de décompensation de cardiopathie, la taille et la forme du ou des calculs doivent être favorables à son passage. Si une des conditions n’est pas remplie, l’intervention chirurgicale d’urgence est préférée au traitement médical. La phase de réanimation médicale (correction de l’hypovolémie et des troubles électrolytiques) reste néanmoins un préalable nécessaire. D’après plusieurs études, le traitement médical lève l’obstruction dans 8 à 17 % des cas, avec une diminution de l’azotémie chez seulement 30 % d’entre eux (Kyles et al. 2005, Berent 2011).

La gestion médicale repose sur une fluidothérapie raisonnée et un traitement analgésique approprié (Fentanyl à 2-4 mg/kg CRI). La fluidothérapie permet de corriger la déshydratation éventuelle et les troubles électrolytiques (hyperkaliémie, acidose), et apporte les besoins d’entretien quotidiens. De plus, si le chat est dysorexique ou anorexique, une sonde naso-oesophagienne est mise en place.

Une diurèse forcée pour permettre le passage des calculs urétéraux est réalisée en associant un diurétique avec la fluidothérapie : un bolus de mannitol à 0.25 g/kg sur 20 minutes suivie d’une perfusion continue de mannitol à 1mg/kg/min. Lors de ce traitement, le chat est hospitalisé aux soins intensifs avec un suivi des paramètres cardio-respiratoires toutes les 2 heures en raison du risque accru de développer une surcharge volumique (œdème pulmonaire et/ou épanchement pleural). En effet, le traitement médical peut mener à une hypervolémie et engendrer ces complications. De l’alfuzosine ou de la prazosine (spasmolytique) est également administré (Xatral Ò 2,5mg – ¼ comprimé PO BID).

Après 24 heures de traitement médical et selon l’évolution clinique, un contrôle des paramètres rénaux et électrolytiques, ainsi qu’une échographie de l’appareil urinaire sont réalisés pour évaluer une éventuelle levée de l’obstruction. Dans le cas contraire, une intervention chirurgicale est proposée aux propriétaires.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical représente souvent l'alternative de choix pour les calculs urétéraux. En effet, le traitement médical lève l'obstruction dans 8 à 17 % des cas, avec une diminution de l'azotémie chez seulement 30 % d'entre eux. De nombreuses techniques chirurgicales existent ce jour, allant des méthodes dites « traditionnelles » au développement des stents urétéraux ou des bypass urinaires (SUB – Subcutaneous ureteral bypass).

Les différentes techniques traditionnelles incluent une urétérotomie, une résection/anastomose de l’uretère, une urétéronéocystostomie, une urétéronephrectomie ou la mise en place d’un stent urétéral. Compte tenu du petit diamètre de l’uretère chez le chat (diamètre externe de 1mm et interne de 0.4mm), les chirurgies urétérales sont complexes, nécessitent du matériel adapté de microchirurgie et présentent un taux de complication élevé. Les complications incluent de l’œdème et une inflammation engendrant une ré-obstruction, une stricture, une récidive des calculs urétéraux (Roberts et al. 2011, Kyles et al. 2005). Les fuites urinaires avec uropéritoine ou urorétropéritoine représentent la complication la plus fréquente dans le cadre des chirurgies urétérales (Roberts et al. 2011, Kyles et al. 2005). Les complications majeures sont de 31% avec un taux de mortalité jusqu’à 21% (Roberts et al. 2011, Wormser et al 2011).

Actuellement, le traitement de choix consiste en la mise en place d’un système de dérivation urétérale, appelé Subcutaneous Ureteral ByPass (SUB). Ce système permet une communication entre la vessie et le rein en court-circuitant l’uretère obstrué, et se compose d’une sonde de néphrostomie et d’une sonde de cystostomie en polyuréthane, toutes deux reliées à une valve sous cutanée. Cette valve permet de réaliser des prélèvements d’urine, des marquages urinaires et des flushs du système en post-opératoire.

La mise en place du SUB est réalisée au cours d’une laparotomie exploratrice. Le SUB peut-être mis en place sous contrôle fluoroscopique (Berent 2014, Berent et al. 2018) ou sans fluoroscopie (Deroy et al. 20 Lors de l’intervention chirurgicale, un prélèvement d’urines dans la cavité pyélique est réalisé pour examen bactériologique (si non réalisé en phase pré-opératoire).

Le temps chirurgical est en moyenne de 47 minutes pour la mise en place d’un SUB (Deroy et al 2017).

Une radiographie abdominale avec injection de produit de contraste radio-opaque dans le SUB est réalisée en post-opératoire immédiat pour vérifier le bon positionnement du système et l’absence de fuite urinaire. Une aiguille spécifique est utilisée afin d’injecter progressivement 3 ml de produit de contraste Iohexol diluée (1:1) (OmnipaqueÒ 350 mg Iode/ml).

Gestion post-opératoire immédiat du SUB

En post-opératoire immédiat, la fluidothérapie, l’alimentation entérale ainsi que l’analgésie sont maintenues. Un suivi des paramètres rénaux est réalisé tous les jours jusqu’à leur normalisation. La durée d’hospitalisation est en moyenne de 4 jours (Deroy et al. 2017).

Dans l’attente des résultats de l’analyse bactériologique, une antibiothérapie est mise en place de façon probabiliste (amoxicilline) et ajustée selon les résultats de l’analyse. Le traitement est interrompu si l’examen bactériologique est négatif.

Un changement alimentaire est également conseillé avec une alimentation spécifique urinaire du type  Hill’s c/d ou Urinary s/o de Royal Canin.

Le suivi post-opératoire du SUB

Un contrôle clinique et biochimique des paramètres rénaux est réalisé lors du retrait des fils à 10 jours post-opératoires. Par la suite, un contrôle est effectué 1 mois plus tard puis tous les 3-4 mois. Il n’existe pas de consensus sur les examens et les procédures à réaliser lors des suivis. Selon l’évolution clinique et les analyses antérieures, une analyse sanguine (paramètres rénaux, phosphate et ionogramme), une mesure de la pression artérielle, une mesure de l’hématocrite, une analyse chimique et cybactériologique des urines prélevées directement via le port sous-cutané, un contrôle échographique de l’ensemble du système urinaire, ainsi qu’un flush échoguidé du système (également par le port) afin d’évaluer la perméabilité du système et de prévenir des obstructions futures peuvent être envisagés. Le flush du SUB peut également être réalisé à l’aide de tetrasodium EDTA.

Complications du SUB

Les complications post-opératoires sont devenues relativement rares avec l’évolution de la prise en charge globale et le perfectionnement des techniques opératoires.

Seules des complications mineures sont notées durant l’intervention (7%) comprenant des fuites à la jonction port/cathéter, des caillots sanguins dans le système ou un saignement lors du placement du tube de néphrostomie.

En post-opératoire immédiat, une persistance de l’azotémie peut être observée (Deroy 2017). Les complications péri-opératoires comprennent également l’obstruction du système par un caillot sanguin, une surcharge volumique (4%), de la dysurie (3%), une obstruction urétrale (2%) ou une fuite urinaire à la jonction port/cathéter (Berent 2018). Dans l’étude de Berent et al. (2018), une reprise chirurgicale a été nécessaire dans 7% des cas contrairement à l’étude de Deroy et al. (2017) où aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire en post-opératoire.

Le taux de mortalité péri-opératoire varie de 6,2 à 13 % (Deroy et al 2017, Berent 2018).

Les complications à long terme comprennent une obstruction du système par incrustation (25%) par un caillot sanguin (1%) ou lorsque le système se plie (3%) (Berent et al. 2018). Ses obstructions nécessitent une reprise chirurgicale dans 13% des cas. Certains cas d’obstruction partielle par incrustation ont pu être traités médicalement (« désinscrustation » à l’aide du flush spécifique au tetrasodium EDTA).

Le temps médian d’apparition de ces incrustations engendrant une obstruction est de 464 jours et de 3 jours pour l’obstruction du système par des caillots sanguins.

Des troubles urinaires (pollakiurie, strangurie, hématurie) sont également rapportés. Lors du développement de ces derniers, une analyse bactériologique et un antibiogramme sont à nouveau réalisés sur les urines afin d’écarter une origine infectieuse. Si l’analyse bactériologique est négative, un traitement à base d’anti-inflammatoires stéroïdiens à faible dose (0.25 mg/kg de prednisolone matin et soir) et de phloroglucinol (SpasmoglucinolÒ) est mis en place.

Le temps médian de survie des chats après mise en place du système SUB est de plus de 28 mois.

Conclusion

D’après notre expérience clinique et sur la base des dernières études, l’utilisation des SUB dans le traitement des lithiases urétérales montre de bons résultats sans trop de complications à court et long termes, complétés par de très bon taux de survie.

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Intervenants : 

Claire DEROY-BORDENAVE, DVM, MSCs, Dipl.ECVS - Clinique Vétérinaire Alliance

Kevin LE BOEDEC, DVM, Dipl.ACVIM(SAIM)-ECVIM-CA - Centre Hospitalier Vétérinaire Frégis


References

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Berent AC, Weisse CW, Bagley, et al. Use of a subcutaneous ureteral bypass device
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Deroy C, Rossetti D, Ragetly G, Comparison between double-pigtail ureteral stents and ureteral bypass devices for treatment
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Kulendra NJ, Syme H, Benigni L, et al. Feline double pigtail ureteric stents for management of ureteric obstruction: short- and long-term follow-up of 26 cats. J Feline Med Surg 2014; 16 (12): 985-991.

Manassero M, Decambron A, Viateau V, et al. Indwelling double pigtail ureteral stent combined or not with surgery for feline ureterolithiasis: complications and outcome in 15 cases. J Feline Med Surg 2014; 16(8): 623-630.

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