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13 Oct 2020

Corps Etranger Linéaire - du Diagnostic à la Chirurgie

France Vet
Corps Etranger Linéaire - du Diagnostic à la Chirurgie

Introduction

Les corps étrangers linéaires digestifs représentent une entité à part d’obstruction intestinale. L’imagerie médicale (radiographie, échographie) est indispensable dans le diagnostic.

Étiologie

Le corps étranger de forme ou d’aspect linéaire s’ancre au sein du pylore ou autour de la langue (particulièrement chez le chat). Le péristaltisme intestinal va agir autour de ce corps étranger pour le faire transiter. L’intestin prend alors une forme en accordéon, englobant le corps étranger. Il s’en suit alors des forces de cisaillement, notamment sur le bord mésentérique de l’intestin, à l’origine de lésions d’ischémie, voire de perforation.

Signes cliniques

Les corps étrangers linéaires sont rapportés plus fréquemment chez le chat. Les signes cliniques peuvent apparaitre plusieurs jours après la prise du corps étranger, celui-ci pouvant transiter plusieurs jours dans l’estomac avant de s’engager dans le duodénum. Très souvent, il est rapporté de l’anorexie, une baisse de l’état général, des vomissements. L’occlusion peut être partielle ou totale. L’examen clinique révèle parfois de l’hyperthermie, une douleur abdominale. Parfois, on peut palper un effet masse qui correspond à l’agglutination des anses intestinales autour du corps étranger linéaire. Chez le chat, près de 50% des corps étrangers linéaires peuvent se trouver sous la langue. Il sera important de vérifier lors de l’examen clinique

Diagnostic et examens complémentaires

  • Analyse de laboratoire

Une numération de formule sanguin et un examen biochimique et électrolytique sont recommandés. Il permet de déterminer si l’animal est déshydraté, s’il présente une azotémie liée à sa déshydratation, si son albuminémie est conservée, et s’il ne présente pas de désordre électrolytiques (hypochlorémie, hyponatrémie). Un autre paramètre utile à mesurer est la lactatémie qui renseigne sur l’état de perfusion tissulaire et qui peut être un facteur pronostique

  • Radiographie

Les critères d’iléus mécanique associant une dilatation excessive, localisée et hétérogène des anses ne sont pas observés lors d’occlusion par corps étranger linéaire ce qui rend le diagnostic difficile.  Les signes à rechercher sont un regroupement anormal des anses digestives, un contour irrégulier tortueux de celles-ci et la présence d’images endoluminales aériques en gouttes séparées.

Le transit baryté s’il est choisi comme examen complémentaire doit être méthodique et régulier car lors d’occlusion par corps étranger linéaire le produit de contraste transite généralement et des clichés trop espacés ou effectués trop tardivement ne mettent pas en évidence le défaut de vidange et les images par soustraction avec l’aspect froncé à plicaturé des anses. Un piège à connaître est l’image normale dite en collier de perle du duodénum descendant du chat qui peut être interprétée comme un aspect froncé.

  • Echographie

Les corps étrangers linéaires sont à l’origine d’un aspect froncé des anses autour d’un axe hyperéchogène avec côte d’ombre (identifié en coupe transversale) : le corps étranger. Il est alors difficile de suivre les anses compte tenu de leurs multiples circonvolutions. La paroi digestive présente des lésions inflammatoires plus ou moins marquées. Des critères d’œdème voire nécrose pariétale digestive sous forme de paroi irrégulière avec perte des couches échographiques sont à rechercher ainsi que toute modification de la graisse périphérique et présence de liquide. Néanmoins, l’épanchement comme l’hyperéchogénicité de la graisse mésentérique périphérique ne sont pas caractéristiques de perforation et peuvent signer un œdème ou modification de la perméabilité vasculaire et viscosité sanguine secondaire à l’inflammation et sont fréquemment observés lors d’occlusion.

Les pièges mimant une occlusion par corps étranger linéaire sont nombreux. En effet, l’aspect froncé de l’intestin grêle avec une ligne hyperéchogène ondulée à l’interface muqueuse-lumière et ou muqueuse/sous-muqueuse peut être également observée lors de pancréatite, péritonite, d’infarcissement, d’entéropathie exsudative ou insuffisance rénale aiguë. Une image linéaire endoluminale peut également correspondre à un parasite ou encore être artéfactuelle secondairement à des adhérences ou de la fibrose. Il est important de retenir que le diagnostic d’occlusion par corps étranger linéaire reste difficile même par échographie et nécessite une grande vigilance et une bonne expérience.

Traitement

  • Approché médicale

Classiquement, l’animal est stabilisé (perfusion, antibiothérapie dans le cas d’une péritonite septique avérée, analgésie). Il n’est pas recommandé d’administrer de prokinétiques (métoclopramide) tant que l’obstruction n’est pas levée. Préférer des molécules à action centrale (maropitant) pour les vomissements.

Chez le chat, il a été décrit une approche conservatrice pour les corps étrangers linéaires (ficelle ou fil de couture) bloqués sous la langue, ne présentant pas de signe de gravité et de perforation digestive (Basher). Dans 47% des cas, le corps étranger une fois libérée sous la langue arrive à transiter jusqu’au rectum et être extériorisé en 1 à 3 jours. Cependant, cette approche reste peu recommandée étant donné que 10 chats sur 19 ont dû être opéré suite à une dégradation de leur état général. Un tiers d’entre eux avait des perforations digestives.

  • Approche chirurgicale

Compte tenu des risques important de perforation digestive avec les corps étrangers linéaires, une intervention chirurgicale reste toujours recommandée. L’abdomen est approché par une laparotomie médiane. L’ensemble du tractus digestif doit être inspecté : estomac, duodénum, jéjunum, iléon, colon, pancréas. Le duodénum et le reste du petit intestin forme des plicatures en accordéons. Il ne faut pas chercher à réduire ces plicatures sous peine de causer de perforations multiples. La viabilité et la présence de perforation peuvent être évaluées à ce stade. Le pancréas peut montrer un certain degré d’inflammation compte tenu de sa proximité avec le duodénum. La partie du corps étranger ancrée dans le pylore devra être retirée par gastrotomie le plus souvent en priorité, et coupé le plus distalement possible vers le pylore. Le reste du corps étranger est retiré par une ou plusieurs entérotomies. L’estomac sera refermé en un à 2 plans. L’intestin en un plan, par points simples, surjet, ou encore agrafes cutanées. Pour les sutures, un fil résorbable monofilament est utilisé (polydioxanone). Après retrait du corps étranger, l’intestin est inspecté de manière rigoureuse pour objectiver sa viabilité, ou la présence de perforation, parfois difficiles à identifier en raison du gras sur le bord mésentérique. En cas de perforation, une enterectomie doit être réalisée. Parfois, les perforation ou nécrose intestinales sont multiples et étendues, et une enterectomie large est nécessaire, pouvant être à l’origine d’un syndrome du grêle court (au-delà de 50 à 80% d’intestin grêle retiré). En cas de péritonite, un drainage abdominal par drain de Jackson Pratt est nécessaire.

Pronostic et suivi

Le pronostic reste bon sur les cas non compliqués de péritonite ou de perforation digestive nécéssitant une enterectomie. Il est plus réservé dans le cas contraire. Une étude sur 499 cas de corps étrangers gastro-intestinaux a montré que les animaux avec corps étrangers linéaires avaient plus de signes cliniques, plus de nécrose intestinale, plus de perforation digestive, plus de péritonite, et une durée d’hospitalisation plus longue que les animaux avec corps étrangers non linéaires (Hobday). Cependant 96% des animaux ont survécus. Dans une autre étude sur 208 cas, la présence de corps étranger linéaire, la durée des signes cliniques, et la multiplicité des procédures chirurgicales étaient associées à une augmentation du risque de mortalité (Hayes).

Intervenants :

Dr Antoine Dunié-Mérigot, Diplomé ECVS, spécialiste en chirurgie vétérinaire, CHV Languedocia, Montpellier

Dr Delphine Rault, Diplomée ECVDI, spécialiste en imagerie médicale vétérinaire, Clinique Vétérinaire Azurvet, Nice


Bibliographie

Basher AWFowler JD. Conservative versus surgical management of gastrointestinal linear foreign bodies in the cat. Vet Surg. 1987 Mar-Apr;16(2):135-8.

Hayes G. Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208 cases. J Small Anim Pract. 2009 Nov;50(11):576-83.

Hobday MM, Pachtinger GE, Drobatz KJ, Syring RS. Linear versus non-linear gastrointestinal foreign bodies in 499 dogs: clinical presentation, management and short-term outcome. J Small Anim Pract. 2014 Nov;55(11):560-5

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